二甲双胍是2型糖尿病治疗的基石药物，临床应用已超过六十年。但在门诊药房窗口，偶尔能听到这样的疑问：“听说二甲双胍有个副作用，一旦中招死亡率能到50%，这是真的吗？”

确有这样一种风险，名为“乳酸酸中毒”，但它的发生条件极为苛刻。据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》及药品说明书数据，该不良反应在规范用药人群中的发生率极低，约为万分之一，绝非普遍现象。

一、乳酸酸中毒：概率极低，但需警惕

二甲双胍本身不直接损伤肝脏和肾脏，它主要通过抑制肝糖原输出和改善胰岛素敏感性来降糖。乳酸酸中毒的发生，通常是因为患者本身存在严重的器官功能不全，导致药物代谢受阻，乳酸堆积。

1、死亡率数据的来源

根据《内科学》（第9版）记载，糖尿病合并乳酸酸中毒的患者，若未及时救治，病死率确实可达50%左右。但需要厘清的是，这里的“死亡率”针对的是已经发生酸中毒的急危重症患者，而不是指服用二甲双胍的人群。只要肝肾功能正常，二甲双胍在体内代谢顺畅，一般不会导致乳酸堆积。

2、诱发因素

绝大多数发生乳酸酸中毒的案例，都存在明显的用药禁忌或合并症。例如，在严重肾功能不全时仍继续服药，或者在接受含碘造影剂检查时未按要求停药。此外，严重的感染、休克、酗酒以及呼吸衰竭，都可能成为诱发因素。

二、不想中招，这4类情况要避开

为了安全用药，以下几点是防范乳酸酸中毒的关键，也是医生在开具处方时必须评估的内容。

1、肾功能不全者禁用或减量

这是最重要的一条。二甲双胍不经过肝脏代谢，90%经肾脏原形排出。如果肾功能下降，药物排不出去，血药浓度就会升高。

根据《二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）》，当估算肾小球滤过率（eGFR）低于45ml/min/1.73m²时，需在医生指导下减量；低于30ml/min/1.73m²时，应禁止使用。

2、造影检查前后需暂停用药

在进行增强CT或血管造影等使用含碘造影剂的操作前48小时，应暂停服用二甲双胍。因为造影剂可能导致肾血管收缩，引发急性肾损伤，影响药物排泄。检查结束48小时后，复查肾功能无异常，方可恢复用药。

3、严重缺氧性疾病患者慎用

患有严重慢性阻塞性肺疾病、肺水肿、休克或近期发生过心肌梗死的患者，体内组织处于缺氧状态。缺氧会促进乳酸生成，此时服用二甲双胍会增加酸中毒风险。

4、避免过量饮酒

酒精在体内的代谢过程会干扰乳酸的清除，并可能引起低血糖。长期酗酒者服用二甲双胍，乳酸酸中毒的风险显著增加。因此，服药期间应避免大量饮酒。

三、除了酸中毒，还有哪些常见反应？

相比于罕见的乳酸酸中毒，胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，但这并不代表病情危重。

1、胃肠道不适

约10%—20%的人在用药初期会出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀等症状。这些症状多为暂时性，通常在用药前两周出现，随着身体适应，症状会逐渐减轻。从小剂量（如500mg/日）开始，随餐服用，能有效缓解这些不适。

2、维生素B12吸收障碍

长期服用二甲双胍（超过4年）可能影响肠道对维生素B12的吸收，进而导致巨幼细胞性贫血或周围神经病变。建议长期服用者在每年体检时加测血清维生素B12水平，必要时在医生指导下补充。

四、用药期间的监测建议

安全用药离不开定期监测。对于正在服用二甲双胍的患者，建议每3—6个月复查一次肾功能、血糖和糖化血红蛋白。如果出现明显的乏力、呼吸深快、嗜睡或全身酸软等症状，应立即停药并就医，排除乳酸酸中毒的可能。

二甲双胍是一种安全有效的降糖药，其获益远大于潜在风险。只要在医生评估下排除禁忌症，并定期监测相关指标，就能最大程度地规避风险，平稳控糖。

参考资料：

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

[2] 二甲双胍临床应用专家共识编写组. 二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2019, 27(3): 161-173.

[3] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学(第9版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 733-758.

[4] 国家药品监督管理局. 盐酸二甲双胍片说明书[S]. 2020修订版.